معاونت محترم هزینه ورئیس خزانه معین استان قم
باسلام
احتراما خواهشمنداست دستورفرمایید وصول مبلغ ریال درآمد
که به شرح زیردر ماه سال به حساب خزانه معین استان واریز شده است را گواهی نمایید .
ذیحساب سازمان
تاریخ : شماره :
حسابدارمسئول معاون قسمت خزانه رئیس قسمت خزانه